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并购北海道国际娱乐集团 出生不会吃奶,差点就放弃了…… 作者:匿名 时间:2020-01-11 12:02:51:


并购北海道国际娱乐集团 出生不会吃奶,差点就放弃了……

并购北海道国际娱乐集团,有你的信任,有我的坚持,或许,我们能更好地与病魔抗争。

作者 | 广州市妇女儿童医疗中心 儿科蜡笔小新

来源 | 医学界儿科频道

有很多次,患者已经濒临绝望,是医务人员的坚持,让他们有继续走下去的希望;

有很多次,医务人员无法给予肯定的答案,是家属的信任,让医生有坚持下去的勇气;

有你的信任,有我的坚持,或许,我们能更好地与病魔抗争。

——题记

俗话说“民以食为天”,新生儿出生后应尽快开奶,因为小宝宝所需的各种营养均需通过奶粉或母乳喂养来满足。然而,我们今天要讲的这个新生儿出生后不久就出现呼吸困难、吃奶吸吮差,还反复肺炎。

在诊治过程中,考虑过各种疾病,迂回曲折,家属和医生都几近放弃,最终原因出乎所有人的意料。查阅相关文献,好多类似的病例最终都诊断不明、放弃治疗,甚至死亡。这个新生儿最终诊断明确,并得到恰当的治疗,取得一定的疗效。欲知详情,请听我娓娓道来。

一波未平一波又起

事情还得从孕产史开始说起,这已经是母亲第4次怀孕,却是第1个孕期还算顺利的胎儿。32岁,严格说,并不能算是高龄产妇,但对于母亲来说,有着前几次不顺利的怀孕史,心有余悸,也着实不易。父亲46岁,也算是老来得子,喜悦之情溢于言表。

怀孕的第35周,母亲突然出现阴道出血,到医院行b超,发现为“前置胎盘伴出血”。无奈之下,只能选择破宫产娩出,让宝宝提早和父母见面了。虽然是早产,但出生体重也并不太差,有接近5斤重,出生过程也还比较顺利,分娩过程胎儿没有缺氧等情况。

由于早产原因复杂,部分早产儿存在发育不良等情况,因此,一般情况下,早产儿都需要到经新生儿科综合评估,观察几天,没有问题才能回家。

图一:早产宝宝更需要照护

小宝宝中午出生的,父母还没有抱够,就送到新生儿科了。经过初步的护理后,突然出现面色发绀,心率下降,血氧饱和度也快速下降至40%。护士听到监护报警后,转身看到患儿发绀,机器也发出急促的“滴滴”报警声,赶紧一边跑过去抢救,一边大喊“救仔了”。“救仔了”,是该科出现危急情况时约定俗成的“标准用语”,用最短的语言、最洪亮的声音、最短的时间集结抢救团队。

医生护士立即组成临时抢救小组,经过清理呼吸道、正压通气、高流量给氧等处理,患儿肤色很快转红润,心率上升,血氧饱和度也升至正常。清理呼吸道时,从气道里吸出较多痰液。经过初步处理,患儿生命体征很快平稳,但呼吸仍稍快,哭声弱,首先考虑肺部疾病,特别是肺部感染,予完善抽血检查,马上拍床边胸片。

新生儿呼吸困难为哪般?

抽血结果没有特殊发现,感染指标不高,胸片也仅提示肺纹理增粗。

入院后不久即出现呼吸增快、发绀和血氧饱和度下降,属于新生儿呼吸困难,病因繁多、复杂,但如果能从以下3个方面分析,可以起到提纲挈领的作用:1.气道问题;2.肺部疾病;3.肺外疾病。

新生儿呼吸困难,常见的病因包括新生儿感染性肺炎、胎粪吸入综合征、湿肺、新生儿肺透明膜病、气漏等。新生儿肺透明膜病(rds),多见于早产儿、剖宫产儿,虽然患儿两个危险因素都满足,但患儿胎龄并不算太小,而且rds呼吸困难发生时间较早,患儿呼吸困难非进行性,没有呻吟,没有鼻翼扇动、三凹征等体征、胸片也不符合;剖宫产儿,没有经过产道挤压,相对于顺产儿来说,湿肺的发生率较高,但肺部听诊、胸片不支持湿肺;此外,根据胸片也能初步排除膈疝、胎粪吸入综合征、气漏和严重的先天性肺发育不良。

那么,在新生儿常见病因中,患儿最有可能的是新生儿感染性肺炎,生后早期可表现出单纯呼吸困难、咳嗽、咳痰及肺部异常体征,虽然感染指标不高,胸片也只是肺纹理增粗。但在新生儿肺炎早期感染指征可以不高,随着时间延长,crp等感染指标才逐渐呈现上升趋势。

图二:新生儿肺炎是新生儿呼吸困难的常见病因

新生儿感染性肺炎,似乎可以解释患儿目前大部分临床表现及辅助检查结果,如痰多色黄、呼吸困难等,但不能解释患儿为何哭声弱。所以,患儿还可能存在声带麻痹等可能导致哭声弱的原因。主治医师建议,动态监测感染指征及呼吸循环等情况;由于病因不明,暂予抗感染、禁食及静脉营养等治疗,以减少呛咳、误吸等加重肺炎的风险。

次日凌晨五点,患儿再次突然出现颜面发绀、呼吸急促,心率下降、吸气性三凹征,肺部可闻及大量痰鸣音,血氧饱和度直线下降。予清理呼吸道、正压通气及吸氧后,患儿呼吸困难情况很快缓解。考虑患儿病情不稳定,转nicu予无创通气等支持治疗。

新生儿肺炎能解释所有问题吗?

上述引起新生儿呼吸困难的病因中,目前最符合的诊断是新生儿感染性肺炎,但患儿多次复查血常规、crp未见明显异常,也没有发热、体温不升等情况。经过积极治疗,患儿呼吸情况稳定,但是痰液一直很多,每天都需要多次吸痰,而且吸痰时间间隔越来越少。给予洗胃后试喂养,口饲奶2 ml,3小时一次,在给少奶量的情况下,患儿仍有较多残奶;自吮奶差,奶量加至10 ml(3小时一次)时,患儿血样饱和度下降,口鼻有较多分泌物。

也就是说,常见导致新生儿呼吸困难的肺部疾病中,除了可疑新生儿肺炎外,其他情况并不符合。而新生儿肺炎也不能解释包括:痰多而肺部体征少、呼吸困难与胸片影像学严重程度不一致以及哭声弱等临床特点。

肺部疾病、气道问题和肺外疾病三大导致新生儿呼吸困难的病因中,后两者显然更值得关注。

气道问题:声带麻痹?

新生儿呼吸困难,第2大类原因是气道问题,主要指气道及肺阻塞性疾病,如喉气管软化、气管支气管狭窄、声门下狭窄、喉发育畸形、食道-气管瘘等气道阻塞性或交通性疾病;少数情况下肺受压也可导致呼吸困难,如膈疝等。

患儿撤离呼吸机后,箱内吸氧下呼吸、血氧饱和度平稳,但自吮奶差,经口饲管喂养后仍易呛咳,声音嘶哑,口鼻分泌物较多。结合新生儿呼吸困难的第2大类原因——气道问题,患儿很可能存在喉气管问题,主治医生经讨论后决定于行喉镜、及上消化道造影检查。

图三:声带示意图

电子喉镜示左侧声带麻痹,呛咳明显,吞咽困难。

声带麻痹,所以哭声弱,声音稍嘶哑;呛咳明显,所以进食后呛奶,或口饲奶反流后呛入肺部,引起反复的肺炎,痰多;而当痰液生成过多,或唾液生成过多后呛咳引起突然呼吸困难,而且这种呼吸困难经过吸痰呼吸道清理后很快缓解。如果按照这种推理,患儿似乎大部分临床表现都能得到解释。

声带麻痹,又称喉麻痹,是一种临床表现,不是一种单独的疾病,当喉的运动神经受到损害时,即可出现声带外展、内收或肌张力松弛三种类型。左侧喉返神经行程较长,因此左侧声带麻痹多见。

声带麻痹因单侧/双侧及完全/不完全麻痹分多钟类型,临床表现为声音嘶哑,哭声微弱,多数类型都不合并呼吸困难;少数情况下,如合并呼吸道感染可出现严重呼吸困难,但多出现于双侧完全/不完全麻痹。

肺外疾病:喉返神经损伤?

患儿为左侧单侧麻痹,与患儿反复出现呼吸困难的临床表现似乎不完全相符;但另一方面,患儿确实存在呼吸道感染可能,可能会加重声带麻痹的症状。

我们知道,喉返神经损伤可引起声音嘶哑,喉上神经可引起发声不能、饮水呛咳等。

患儿不仅有声音嘶哑症状,也有哭声弱、呛咳等临床表现。那么,如果患儿同时存在喉上神经和喉返神经损伤,似乎更符合目前的临床表现。

那么,患儿是否真的存在喉上及喉返神经损伤?引起神经损伤的原因是什么?

图四:喉部神经分布示意图

对于新生儿科医生来说,要证实上述神经损伤并不容易。或许,给予诊断性治疗是个不错的选择。于是,给予营养神经诊断性治疗,患儿声音嘶哑及哭声弱的临床表现确实有一定程度上的好转,口饲奶耐受较前好转,但仍容易返流。

尽管如此,主治医生深知,不找到背后原因,可能无法达到良好的治疗效果。

新生儿引起喉上神经及喉返神经损伤常见的原因,大体上可以分为外周性和中枢性两种,以周围性多见。

尽管中枢性声带麻痹在临床上极为少见,但偶可见脑溢血、颅后窝炎症或延髓/脑桥肿瘤可导致声带麻痹。于是,给患儿行头颅mr检查,结果未见明显异常;进一步行腰椎穿刺术检查,脑脊液正常,也可排除颅内感染可能。据此,可以初步排除中枢性病因。

外周性病因主要发生在喉返神经或迷走神经分出喉返神经之前的任何部位病变,都可能导致声带麻痹。对于新生儿来说,颅底骨折、产伤、肿瘤压迫等均有可能导致声带麻痹。患儿孕产史无明显的产伤病史,前两者可能性较低;如果是肿瘤压迫导致的声带麻痹,那么肿瘤一般会比较大,查体及x线检查应该有异常发现,患儿并不符合这种情况。

随着时间推移,患儿声音嘶哑明显好转,哭声也较响亮,但喂养后残奶多、容易呛咳、口鼻分泌物多及反复肺炎的情况并没有得到缓解。

肺外疾病:血管环?

或许,还隐藏着其他病因。

新生儿呼吸困难的第3类原因,即肺外疾病所致的呼吸困难,包括神经系统疾病、血液系统疾病、代谢性疾病及心血管疾病等。

如上分析,神经系统疾病不能完全排除,但显然不能解释所有的问题;据抽血结果初步可以排除血液系统疾病及代谢性疾病所致的呼吸困难;而且,患儿呼吸困难非持续性,突发后处理可立即缓解,但反复,上述三种病因均无法解释这种现象。

图五:血管环畸形可导致呼吸困难

但是,如患儿存在先天性心脏病、心血管畸形、血管环等,可能受到体位、活动等影响,很可能导致上述情况发生。

患儿肝胆胰脾、双肾、头颅b超未见明显异常,心脏彩超除了卵圆孔未闭外,无其他先天性心脏病等情况。鉴于,血管畸形偶可在新生儿科遇到,且有可能出现上述临床表现,予行心脏及肺部ct检查示:1.左肺动脉近端稍屈曲狭窄。2.考虑气管中下段软化狭窄,并右上肺及右下肺部分性肺不张。

按照上述检查结果,如果上述病变累及呼吸系统,患儿应有紫绀、呼吸窘迫等表现,但患儿都没有。因此,上述检查仍无法解释患儿的临床表现。

会厌功能障碍?

患儿呼吸困难突发性,而且有分泌物多,呛咳及残奶等问题。尽管已经行喉镜检查,但仍无法排除病变发生在喉以下部位,如食管-气管瘘。如果是食管-气管瘘,可以解释上述所有问题。因此,还是很有必要了解患儿下呼吸道及食道情况,考虑予行上消化道造影。

上消化道造影结果回报,患儿会厌功能差,吞入造影剂时可见造影剂同时流入食道及气道,肺部炎症较前吸收。考虑会厌功能障碍。

会厌功能障碍,与我们预期的结果不一致。上消化道造影,多种体位均未见到明显造影剂分叉,也即不符合食道-气管瘘的情况。而且会厌功能障碍,与声带麻痹一样,只是一种临床表现,不是一种单独疾病,是多种疾病的临床表现。

每一份坚持都值得称颂

绕了一大圈,发现喉返神经损伤可能是目前最能解释患儿病情的病因。

患儿仍旧反复呛咳、痰多、反流、声音嘶哑、肺部感染、未能自行进食……

据最新进展,喉返神经科可通过手术治疗修复;于是,联系了耳鼻喉,这已经是耳鼻喉科第3次会诊了。

耳鼻喉科主任认为,患儿辅助检查提示的吞咽功能障碍与喉部相关性不大,仍认为应排除食管-气管畸形可能。但患儿已经完善消化道造影,未见食管-气管瘘等畸形存在。

请新生儿外科及呼吸科会诊,同意耳鼻喉科意见,认为喉镜、上消化道及气道造影,不能代替更为直观和全面的纤维支气管镜检查,建议进一步行纤维支气管镜检查。

纤维支气管镜检查:会厌抬举不佳,声门打开无主动闭合,喉部完全裂开与食道上段融合,主支气管后壁完全缺失,与食道上段融合成同一个通道。主气管下段轻度软化,隆突稍扁,钝,左右主支气管通畅。诊断:先天性喉气管食管裂。

图六:先天性喉裂镜下图像(非本病例图像)

为了更全面了解先天性喉气管食管裂的情况,行电子胃镜检查证实:距离门齿9厘米处见食管气管裂,诊断:先天性喉气管食管裂。

至此,历时一个多月的先天性喉气管食管裂终于诊断明确。

据悉,这是该中心近年来诊断的第1例先天性喉裂!

据悉,患儿目前已完成手术,目前在在逐渐康复过程中。

诊断的路上,如寻找真凶一般,一波三折。像侦破案件一样,抽丝剥茧,透过重重迷雾,最终诊断明确。

据文献报道,有很多类似临床的病例,最终结局是——放弃和死亡。

如果没有患方的信任和耐心,没有医务人员的勇敢担当和坚持,没有医患良好的沟通和交流,或许,宝宝没有那么幸运。

后记

这个病例,经过一波三折、千辛万苦才诊断明确,有诸多值得我们反思的地方。如,先天性喉裂,为何喉镜没有镜下探及并诊断?行上消化道造影为何没有发现如此明显的先天性喉裂?吞咽功能障碍的病人诊治思路如何?先天性喉裂的新进展如何?

【致谢】本病例由广州市妇女儿童医疗中心新生儿科梁红主任医师提供,在此表示感谢!

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